의무기록 열람 및 제증명 발급 신청서

환자명(신청인) :                      생년월일 :                       주치의 :                   (인)

‣제증명 발급시 구비서류

-본인 : 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권, 학생증, 사진과 주민번호가 기재된 신분증)

-본인외 :

1) 보호자(가족)

만 14세 이상⇒ ①환자의 신분증, ②보호자(가족)의 신분증 ③환자의 자필동의서 ④가족관계증명서

만 14세 미만⇒ ①보호자(가족)의 신분증, ②가족관계증명서

2) 대리인

만 14세 이상⇒ ①환자의 신분증, ②대리인의 신분증 ③환자의 자필동의서 ④환자의 자필위임장

만 14세 미만⇒ ①보호자(가족)의 신분증, ②대리인의 신분증 ③보호자의 자필동의서 ④보호자의 자필위임장

►일요일, 법정 공휴일은 발급 안됨,

1. 제증명 신청

	종 류	필요부수		서류내용				발급비용 (환자)	재발급비용 (환자)	발급비용 (보험회사)	발급소요 기간
		좌	우	질병코드	진단명	입퇴원일	진료소견
□	진단서			●	●	[최초진단일과 초진상태]		10,000	한부당 1,000	각부당 20,000	접수일로부터 약 3일
□	소견서			●	●		●	10,000
□	수술확인서			●	●	수술일포함		5,000
□	입퇴원확인서			●	●	●		5,000
□	진료확인서1			●	●			10,000
□	진료확인서2					내원일모두		1,000		10,000
□	진료의뢰서			●	●	내원일모두	●	무료	무료	해당없음	당일
□	진료비영수증									해당없음
□	진료비상세내역서									10,000
□	진료비납입확인서									해당없음
□	기타							기타 서류문의는 원무팀에 확인해주세요.

2. 의무기록 사본 신청

	종류	필요부수		종류	필요부수	발급비용 (환자)	발급비용 (보험회사)	발급소요기간
□	초진기록지		□	경과기록지		한부당 1,000	한부당 5,000	접수일로부터 약 3일
□	수술기록지		□	기타(검사결과 등)
□	간호기록지		□
□	영상물 CD 복사					10,000	10,000

□제출처 : 1층 제증명

나              는               목적으로 상기환자의 의무기록을 발급 하고자 하오니 승낙하여 주시기 바랍니다.

신청일  20    년      월      일
환자(또는 대리인 서명) :                      (인)

환자와의 관계 :                         .